Schadenanzeige Haftpflichtschaden

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    Schadenverursacher/in + Anschrift + Geburtstag + Bekannschafts oder Verwandschaftsgrad*:

    Geschädigter + Anschrift + Tel. + Geburtstag + Bekannschaftsgrad*:

    Gegenstände die beschädigt wurden // Kaufpreis Anschaffungsdatum Schadenhöhe ca.:

    Waren die Gegenstände gemietet, gepachtet, geliehen, in Verwahrung genommen oder in Bearbeitung?*:

    Art und Umfang von Personenschäden:

    Ambulante/stationäre Behandlung erforderlich? Wenn ja bitte Krankenhaus/Arzt angeben:

    Schadenhergang

    Haben Sie den Schaden bei der Polizei angemeldet? Wenn ja wo?:


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