Schadenanzeige Haftpflichtschaden

    Vorname*:

    Nachname*:

    Straße und Hausnummer*:

    Postleitzahl*:

    Ort*:

    E-Mail*:

    Versicherungsnummer:

    Schadenart*:

    Schadentag und Uhrzeit*:

    Schadenort*:

    Zahlungsempfänger*:

    MwSt.-abzugsberechtigt*:

    Schadenverursacher/in + Anschrift + Geburtstag + Bekannschafts oder Verwandschaftsgrad*:

    Geschädigter + Anschrift + Tel. + Geburtstag + Bekannschaftsgrad*:

    Gegenstände die beschädigt wurden // Kaufpreis Anschaffungsdatum Schadenhöhe ca.:

    Waren die Gegenstände gemietet, gepachtet, geliehen, in Verwahrung genommen oder in Bearbeitung?*:

    Art und Umfang von Personenschäden:

    Ambulante/stationäre Behandlung erforderlich? Wenn ja bitte Krankenhaus/Arzt angeben:

    Schadenhergang

    Haben Sie den Schaden bei der Polizei angemeldet? Wenn ja wo?:




    Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Kontaktformular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden nach abgeschlossener Bearbeitung Ihrer Anfrage gelöscht. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@svg-berlin.de widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung

     
    sm_button_l